多年来，惠民保一直被视作架接商业保险与创新药、弥补带病群体保障短板的期望载体。但到了2026年年中，在多方角力之下，困难愈发突出——在近期数座城市开始销售的2026年版惠民保方案中，对既往症的赔付和特药义务明显收缩，而且已有首批商业保险创新药目录中的药品被不动声色地撤出惠民保特药名单。
“从走向看，（赔付义务）收缩是必然的。”浙江省医疗保障研究会副会长王平洋指出，当下，许多地方的惠民保产品赔付比例已攀升到90%甚至95%。
王平洋表示，相比前几年，国内惠民保的赔付状况虽未明显恶化，也未进一步变差，但随着创新药械进院条件改善，尤其是在“商业保险创新药不影响DRG额度”的规定实施后，高值药械在省城和卫生资源充裕地区的应用急剧增加，商业保险赔付水平随之升高。另外，部分地区对惠民保产品进行省级统筹后，整体赔付负担也趋于加重。
目前，各地惠民保在运营方式和资金平衡上仍处于尝试阶段，地方政府偏向以更包容审慎的心态和授权方法来确立规则，从而为产品保留弹性、应对变数。同时，过大的地区差异与时常变更的产品设计，不仅加大了各方对稳定预期的不安，也降低了制度的实施效力。
在此情况下，惠民保产品如何在“节流”的同时展开风险受控的“开源”，其他覆盖带病人群的保险以及慈善救助、罕见病专项基金等多种补充途径能否接手，成为各方关注的重点。
超赔后的应对与疏导
对于罕见病法布雷治疗药物阿加糖酶β被撤出沪惠保，本地患者社群反映，早先各方曾尽力推动政策延续，但在方案敲定后，一些病人可能要面对换药的现实考量。此前，另一款法布雷药物阿加糖酶α已列入基本医保，但由于酶替代疗法有一定剂量依赖性，更换药物存在医疗风险。
近些年，罕见病因惠民保而纳入商业保险视野，有研究员统计显示，2023年含有罕见病药物的惠民保方案增加到68款。进入2025年，多地区惠民保特药目录扩充到约50种。但受限于保费定价不高、参保人数下滑、起付线惯性下调倾向等要素，各地转而收紧单药赔付条件。罕见病患者作为“天然的带病群体”，还会遭受既往症赔付减少的间接影响。
近期，2026版沪惠保开始销售，费用保持129元/年，未见上调。总保额提高到325万元，增添了脑机接口手术耗材保障。国内特药种类增加到50种。
然而，新版本沪惠保收紧了既往症判定，将既往症患者的住院赔付比例降到30%，对海芮思、唯铭赞、凯泽百等9种特药设定了20万元的赔付封顶线。
法布赞和奕凯达则被撤下相关药品清单。奕凯达同样是首批列入商业保险目录的5款CAR-T产品之一。
沪惠保官方微信公号对此说明：“合理调适赔付比例以兼顾公平及长期可持续性。”
“去年沪惠保法布赞赔付出约4500万元。”一名知悉该药的行业人士对第一财经透露，早先仅少数省份把法布赞纳入当地保障，上海相关疾病治疗水准又较高，因此该地确实长时间面对“商业保险移民”难题。
对于被撤出的另一款创新药奕凯达，沪惠保之前对其的保障不在特药义务中，而是独立设有一项责任——CAR-T及创新基因治疗药品费用，这意味着这类“天价抗癌药”责任的单独调整更为灵活。
但过去几年，沪惠保一直实行“既往症与非既往症投保人均100%赔付”的策略，纳入该保障义务范围的产品和适应证数目也逐年增多，这种“宽进入、厚赔付”的方针提高了沪惠保的吸引力，也使其承受较重的赔付压力。
2024年底，上海医保局有关负责人接受第一财经访问时曾说，那时沪惠保对CAR-T的总赔付数额已达5000万元。同年，奕凯达新获批的二线适应证被补充加入沪惠保保障范畴。另依企业方公布的资料，截至2025年年中，逾80名使用奕凯达的病人从“沪惠保”获益，四年累积赔付金额超过4000万元。
多重因素作用下，更多区域加入了收紧既往症和特药赔付条件的行列。
在成都，2024年度“惠蓉保”国内特药的赔付规范是非既往症赔付75%，连续投保既往症人群赔付30%，首次或无连续投保既往症人群赔付0%；到了2026年，“惠蓉保”国内特药的赔付规范中，前两类投保人的赔付比例对应降到60%和20%。
王平洋认为，当个别特药出现“超赔”时，保险公司一般采取“堵”与“疏”两种策略：“堵”即收缩对既往症、特药的赔付；“疏”则是根据风险对价，完成保险产品的差异设计。
“毕竟‘面粉’总量有限，若少数高价药品过度消耗资金池，势必侵蚀其他投保人的权利，影响惠民保的公正性。” 王平洋说，“当一款惠民保产品当期获赔人数比例跌破2%，一年根本没什么人能赔到，下年度还会有人续保吗？那时产品存续性也将迎临‘严峻考验’。”
艾社康研究咨询部副总监张强对第一财经解释，总体而言，健康险的综合赔付率在60%~70%较为合适，惠民保的综合赔付率或许更高，达到80%~85%上下，但若突破90%则面临较高运营风险。
王平洋补充表示，伴随商业保险创新药目录持续增长，惠民保住院责任将来也会遭受更严格限制。随着“保费分层、设定与动态修订特药清单，收紧既往症赔付”变成各地共识性做法，惠民保形态的演进路径日趋清晰。
“节流”同时展开风险受控的“开源”
为了对冲投保人对“保障衰减”的获得感下落，多地区惠民保运营方平常会在“节流”的过程中，开展风险受控的“开源”。
例如，2026年版沪惠保收紧了既往症赔付条件，却扩展了多项健康管理和照护类增值服务。有受访商业保险人士认为，由于这类增值服务一般不记入“保险责任”，而是归于保险公司或第三方服务商给予的附加商品服务许诺，不会扩大保险公司的承保风险敞口。
另外，虽奕凯达被移下目录，但2026版沪惠保新增了另两款国产CAR-T，这让淋巴瘤治疗领域仍旧保有两款CAR-T药品。
同时，越来越多的惠民保产品从寻求绝对公平的统一费用，转为基于风险分层的区别定价。
有受访商业保险人士表示，就状况而言，保费分层实际上并不能显著提高销量，但此法有利于增大整体保费规模，并更有效地控制续保人年龄及创新药械使用率上升带来的风险。
像山西的“晋惠保”保费划为三档，其中，费用最低的产品版本对带病群体一概不予赔付。
山东“齐鲁保”的保费分层则更为细致。2026版“齐鲁保”按保障层次和投保人年龄，划分为9个费用层级。其中，费用最高的“美好生活版”系当年新添，官方说这是当期主推产品，覆盖九项保障责任。
第一财经梳理发现，这九项责任看似繁多，实则有颇多是对原有特药清单的细腻拆分——抛弃了往日将特药“捆绑”归入一项责任的形式，细致分为特定高额药品及创新药、罕见病药品、质子放疗、特定药械等独立的保障义务，不同责任的赔付比率、保障金额与既往症认定都有所差异。个别罕见病用药被额外设置了“时间门槛”——2026年新患病人群不保障罕见病药品费用中的法布赞、思而赞用药。
而一些药企为了保住惠民保特药迈进资格，会同意参与议价。
“只要药品未被移出目录，我们就能借助患者援助计划或其他补贴手法来兜底患者的自付开销。而一旦出局，国家谈判又无望，这款药在境内市场就可能彻底销声匿迹了。”某药企罕见病事务负责人告诉第一财经。
多名受访行业人士都提出，商业保险公司和医疗机构是市场参与方，它们对创新药，包含对商业保险创新药的拥护必然出于商业利益。
但对于带有普惠性质的惠民保，药企和带病群体常抱持高期望。面对超过常规风险定价逻辑的市场要求时，惠民保运营主体通常不得不在道德风险、舆论负担和经营底线之间往复摆荡。
有受访惠民保研究人士觉得，“眼下最大难题是惠民保缺乏上位法支撑”，这造成产品责任界线模糊。假如将惠民保定位于社会与商业融合类保险，它便需展现一定社会责任，在参保障群体有保障的前提下，能更积极呼应并落实商业保险创新药目录。
眼下业界还有一个较具共识的理念认为，当惠民保凭借“特药目录”将高价创新药列入保障，虽然短期产生了一定“挤出效应”——部分消费者在获得基础保障后，降低了购置传统商业保险的愿望。但是，惠民保特药目录的引入同样具有“保险启蒙”价值，它激发了公众对高昂医疗开销风险的认识。
随着惠民保责任边界收敛，市场对“医疗消费”的认知慢慢形成，部分人之将在新背景下调整自身保险配置。从远视角看，这将迫使商业保险体系内部加快分化，推动建设更精细化的多层次医疗保障布局。
中再寿险、镁信健康发表的《2026中国创新药械多元支付白皮书》揭示，2025年中国创新药的销售总额为1950亿元，商业保险支付了152亿元，占比7.8%，进步不大。
其中，2025年，惠民保对创新药支付贡献额为18亿元，与上一年持平，当年度惠民保特药理赔节奏放缓；而个人医疗险对创新药支付则较上一年明显增长40%。
如需获得授权请联系第一财经版权部：banquan@yicai.com
